Врачи эксперты качества медицинской помощи. Организация экспертизы качества медицинской помощи
Это отдельное направление исследований. Проводятся они значительно реже, но тоже способны предоставить множество полезной информации. Удается установить несколько параметров:
- Реальные объемы предоставленных услуг.
- Если они оказывались по личному договору – соответствие итоговой суммы.
- Когда проводится лечение для застрахованных лиц – точность данных, которые были поданы сотрудниками.
В сфере медицинского страхования мелкое мошенничество очень распространено. Специалисты нередко записывают пациента на повторный прием даже без его ведома, чтобы закрыть свободные места в очереди. Учитывая текущую схему работы поликлиник, отследить этот факт не так просто.
Нельзя забывать и об огромном потоке поступающей информацией. Сотрудники с очень небольшой вероятностью будут проверять каждую запись о приеме, действительно ли он был проведен. Поэтому врачи остаются безнаказанными за подобные действия. Нередко об этой схеме уведомлены и руководители поликлиник, которые желают получить увеличенное финансирование.
Неправильные данные могут вноситься и в стационарах. Обнаружить неточности смогут только специалисты, которые имеют определенный опыт в этой сфере и смогут справиться с поставленными задачами.
Они проведут проверку документов и отчетов. Удается обнаружить завышение объемов предоставленных услуг и другие нарушения, которые направлены на увеличение суммы, получаемой из ФМС.
Можно обратиться к нам и при использовании платных услуг. Если вы не уверены, что названная сумма соответствует действительности, то лучше заказать перепроверку. Специалисты оперативно изучат документы и найдут завышения.
В чем разница экспертиз качества?
Целевые экспертизы качества медицинской помощи могут выполняться как во время разбирательства, так и по заказу физического лица. Отличий несколько:
- Во время судебного исследования подготавливается постановление, при частном – заключается договор с заказчиком.
- В первом случае специалисты предупреждаются об уголовной ответственности за предоставление недостоверных данных. Если процесс проводится по запросу физического лица, то за точность результатов сотрудники отвечают своей репутацией.
- Оспорить частное исследование в дальнейшем несколько проще, чем судебную экспертизу качества медицинской помощи.
Даже результаты, которые получены во время досудебной процедуры, свободно принимаются в инстанциях. Они могут стать одним из основных доказательств по делу, помогут определить вину врачей в ухудшении состояния пациента или в его смерти.
Почему так важна независимость во время экспертизы медицинской деятельности и лечения?
Основное условие процедуры – она должна проводиться в независимом формате. Для этого сотрудникам необходимо:
- Опираться только на информацию по ситуации.
- Не иметь заинтересованности в получении конкретных результатов.
- Быть объективными.
Почему нужно обеспечить независимость исследования?
- Только в этом случае можно получить информацию, которая соответствует действительности.
- В дальнейшем не возникнет проблем с утверждением заключения.
- Документы смогут полноценно использоваться в суде и выступят в качестве одного из доказательств.
Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи – обращайтесь к профессионалам
Важно обратиться за помощью к специалистам, которые обладают опытом по данному направлению. Поэтому нужно внимательно подбирать компанию и учитывать все возможные параметры.
Идеальным решением для вас станет «Центр медицинских экспертиз». Наша фирма готова предложить услуги клиентам и справится с различными заказами. Компания проводит исследования как до суда, так и во время него по постановлению.
Вопросы экспертизы и
качества медицинской помощи, N 11, 2014 год
Татарников М.А.
Заведующий отделом стратегии
управления здравоохранением
Первого МГМУ им.И.М.Сеченова,
д.м.н.
Экспертиза качества
медицинской помощи (КМП) является важнейшей частью системы контроля
качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза
проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской
помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания,
правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации, степени достижения запланированного результата
(ст.64
Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Как
видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление
нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться
как важнейшая часть заключительного контроля.
________________
Напоминаем читателям, что в управлении
выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и
заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный
характер.
Экспертиза КМП, за
исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с
законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском
страховании (ОМС), осуществляется в порядке, установленном
Минздравом России. На региональном уровне, как правило,
разрабатываются и утверждаются собственные методики экспертной
оценки КМП и ее показатели, учитывающие местную специфику.
Экспертиза КМП по ОМС
проводится в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ
(ред. от 10.07.2014) "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" . Экспертизу проводят по поручению фондов
ОМС и страховых медицинских организаций эксперты КМП, включенные в территориальный реестр
экспертов КМП.
________________
Экспертом КМП является врач - специалист,
имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации
специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по
соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший
подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования (п.7
статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об
обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации").
Ведомственная экспертиза
КМП проводится штатными и внештатными экспертами-специалистами
органов управления здравоохранением и подведомственных медицинских
организаций. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут
привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других учреждений на
договорной основе.
На уровне лечебных
учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая
ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской
части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической
помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).
______________
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012
N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной
комиссии медицинской организации" (ред. от 02.12.2013)
врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных
комиссий осуществляют оценку качества и эффективности
лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и
эффективность назначения лекарственных средств
Экспертиза КМП, как
правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе
изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного
больного, карты амбулаторного больного, карты вызова скорой
медицинской помощи и др.). При необходимости проводится очная
экспертиза.
Экспертизе в обязательном
порядке подлежат:
-
случаи летальных исходов;
-
случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
-
случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста;
-
случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
-
случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения
(или временной нетрудоспособности);
-
случаи расхождения диагнозов;
-
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и
других заинтересованных сторон.
При необходимости данный
список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской
помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в
течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит
экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного
врача по медицинской части, клинико-экспертной работе,
амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50
экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в
области экспертизы КМП определяется локальными нормативными
актами.
Экспертиза проводится
путем проверки соответствия ее стандартам и порядкам оказания
медицинской помощи, сложившейся клинической практике,
ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных
нозологических формах, учета индивидуальных особенностей данного
случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических
мероприятий, правильность и точность постановки диагноза,
адекватность выбора и проведение лечебных мероприятий; выявляет
дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по
устранению и предупреждению выявленных недостатков.
Экспертиза КМП подлежит
обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки
заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным
документом. На основе их статистической обработки рассчитываются
показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской
помощи по нозологическим формам, структурным подразделениям и в
целом по ЛПУ.
Экспертиза КМП может
проводиться:
-
по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);
-
по совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку
(тематическая экспертиза КМП);
-
по репрезентативной рандомизированной выборке (выборочная
экспертиза).
Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N
230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по ОМС" разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую.
При такой классификации тематическая экспертиза КМП может быть как
плановой, так и внеплановой.
Внеплановая тематическая
экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений
в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных
лиц.
Плановая экспертиза
осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом.
Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее
5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый
период.
Контроль качества
включает в себя не только оценку результата, но и процессов и
структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя
экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу
контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле.
При плановой экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не
только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.
Внутриучрежденческая экспертиза КМП
Внутриучрежденческая экспертиза КМП
Внутриучрежденческая
экспертиза КМП является частью внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской деятельности и проводится по отдельным
случаям оказания помощи (целевая экспертиза), совокупности случаев,
отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза) и
рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).
В
соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения
качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской
организации должна быть разработана, документально оформлена,
внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая
процедура, определяющая:
_________________
В настоящее время наличие в медицинской
организации документированной процедуры по внутриучрежденческой
экспертизе КМП является скорее исключением, чем правилом. Гораздо
чаще используются положения, инструкции и иные локальные
нормативные документы.
-
ответственного за процесс экспертизы;
-
задействованные ресурсы;
-
записи, подлежащие регистрации;
-
основных поставщиков и потребителей процесса;
-
блок-схему процесса;
-
комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов,
методических приемов, используемых для оценки КМП;
-
показатели оценки эффективности и результативности процесса.
В
документированную процедуру целесообразно включить:
-
порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о
состоянии КМП, включая использование современных информационных
технологий;
-
формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи
и их негативных следствий;
Государство гарантирует людям качественную бесплатную медицинскую помощь. Законодатель разработал правила, позволяющие оценить своевременность и достаточность проведенных врачами обследований для лечения каждого пациента.
Предусмотрена ответственность доктора и больницы за нарушения прав пациента.
Нормативное регулирование осуществляется с помощью следующих законодательных актов:
- Закон «Об основах здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает общие требования к качеству медицинской помощи; перечисляет обязанности врачей и пациентов; называет контрольные органы; описывает проводимые экспертизы, в том числе позволяющие проверить правильность действий специалистов.
- Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. говорит о правилах страхования населения и оплате услуг лечебных учреждений за счет средств специализированного фонда; обязывает последнего проводить исследования и контролировать работу врачей.
- Приказ Минздрава № 203Н от 10.05.2017 г. называет признаки заболеваний и алгоритм действий специалиста, необходимый для лечения; перечисляет основные показатели оценки качества работы врача: своевременность, выполненные обследования, на сколько быстро поправился пациент и наступившие осложнения.
Протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи
Документ оформляется в соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и , которое приводит методические рекомендации по оценке работы персонала больниц. Протокол содержит сведения о проведенной проверке, выявленных ошибках врачей, последующем наказании в виде снижения оплаты труда последних из страховых фондов, штрафах. Документ заполняет эксперт.
Ответственность за невыполнение
За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:
- в дисциплинарном;
- административном;
- уголовном порядке.
Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:
- если врач опоздал на операцию, последует взыскание по службе;
- если сломал оборудование, будет возмещать его стоимость;
- если не предупредил о необходимых обследованиях и процедурах, последует административное наказание по статье 6.30 Кодекса об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
- за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью последует наказание в соответствии с Уголовным кодексом № 63-ФЗ от 13.06.1996 г.
Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.
Важно : если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.
Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.
Ответственность за ненадлежащее исполнение
В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.
Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.
Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.
Оценка качества медицинских услуг
Закон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.
Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.
Важно : контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.
По ОМС
Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.
Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.
Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.
Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.
Обязательная экспертиза проводится в случаях:
- смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
- наступлении инвалидности;
- ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
- повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.
Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.
В этом случае изучаются:
- справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
- амбулаторные, стационарные карты;
- документы, касающиеся вызова скорой помощи;
- журналы приема пациентов;
- выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
- другие сведения, необходимые эксперту.
Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.
Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.
Важно : люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.
Оцениваются:
- длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
- последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
- выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
- достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.
О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.
По ДМС
Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.
Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.
Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.
Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.
ПМУ
Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком. Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.
Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.
Медико-экономическое
Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.
Проверяются:
- правильность заполнения ведомостей, актов;
- соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
- сведения о личности застрахованного человека;
- расчет стоимости проведенных работ.
Список медицинских вопросов которые решает экспертиза
При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:
- существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
- находился ли врач на рабочем месте;
- существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
- повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
- наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
- были ли объективными причины отказа в помощи;
- действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
- отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
- послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
- существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
- наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
- какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.
Кто может проводить
Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.
Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.
Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.
Важно : сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.
Как организовать
Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.
Какие документы
Для исследования эксперту понадобятся:
- истории болезни с анкетой больного,
- выписные эпикризы,
- заключения медицинской экспертизы состояния здоровья,
- заключения врачей,
- рентгеновские снимки, результаты других обследований.
Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.
В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.
При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.
Куда подаются
В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.
Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.
Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.
Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.
Сколько стоит, кто оплачивает
Проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность
получить лишь копию отчета специалиста.
Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.
Где проводят
Частные компании, проводящие экспертизы качества медицинской помощи работают почти в каждом городе страны.
Как проводится ЭКМП
Проверку качества медпомощи назначает Фонд обязательного медицинского страхования по выявленным нарушениям прав человека или жалобам пациентов. В этом случае составляется задание, в котором перечисляются подлежащие исследованию вопросы, определяются специалисты, занимающиеся их решением.
Организует работу группы экспертов руководитель. Он назначается ФОМС и имеет право приглашать разных врачей для изучения выявленных проблем. Его мнение учитывается при формировании группы и формулировании вопросов.
Каждый эксперт изучает документы по своей специализации, затем выносит акт, в котором описывает свою работу и выводы. Бумаги изучает и анализирует руководитель группы. Он составляет заключение, в котором отражает выявленные нарушения, их причины и дает окончательное резюме.
Эксперты имеют доступ ко всем медицинским документам, касающимся предмета изучения. Сюда входят медкарты, результаты обследований, анализов, снимки и их описания. Врачи не могут отказать в предоставлении сведений специалисту. Учреждения системы здравоохранения не вправе препятствовать работе оценщиков ЭКМП.
Экспертизы могут проводиться после окончания лечения пациента или во время него. На основе результатов оценки ФОМС принимает решение о наказании виновной организации.
Важно : результаты ЭКМП влияют на выбор наказания для виновных.
Сроки проведения
Длительность исследований зависит от сложности изучаемого вопроса. Законом установлен общий срок – от 30 до 60 суток, но он может достигать и 4 месяцев.
Необоснованное нарушение сроков исследования повлечет наказание для эксперта.
Результаты на руках, что дальше
Получив заключение, можно обращаться в суд с вопросом о возмещении ущерба. Если причинен вред здоровью человека и проблемой заинтересовались следователи, можно приложить к уголовному делу исковое заявление о возмещении ущерба. Однако лучше обращаться с таким же вопросом в гражданский суд, чтобы рассмотрение иска не зависело от уголовного дела.
Можно ли рассчитывать на компенсацию
Если экспертом установлены нарушения прав граждан, ФОМС может наложить штрафы на больницу. 10% от обозначенной суммы будет направлено потерпевшему.
В судебном порядке можно взыскать не только расходы на реабилитацию, но и моральный вред. В нашей стране размер материального возмещения зачастую выше оценки страданий человека.
Полезное видео
Юрист подробно комментирует ситуацию:
Экспертиза качества медицинской помощи – это управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.
Виды экспертизы КМП:
По кратности – первичная и повторная;
По цели – текущая, целевая, аналитическая;
По времени – проспективная и ретроспективная;
По численности и составу исполнителей – единоличная, комиссионная, комплексная.
Первичная экспертиза КМП – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, т.е. обеспечивать проведение метоэкспертизы. Метоэкспертиза КМП осуществляется параллельно или последовательно с первой теми же методами, но другим специалистом с целью сопоставить мнения экспертов о принципах лечения и диагностики, для выработки согласованного заключения о качестве медицинской помощи в конкретном случае.
Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. Проведение повторной экспертизы КМП также должно обеспечиваться метаэкспертизой.
Текущей экспертизе подвергается определенная доля документов лиц, закончивших лечение или находящихся еще в процессе оказания медицинской помощи. Для получения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов. Отбор медицинских технологических документов осуществляется случайным образом.
Целевая экспертиза КМП. Поводом для проведения целевой экспертизы являются какие-либо действия пациентов. Этот вид экспертизы проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Исследования медицинского документа самого больного проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов. Проведение метаэкспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП.
Аналитическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: вид осложнений, особенности течения заболевания. Поводом для проведения аналитической экспертизы обычно служат результаты текущей и целевой экспертиз
Текущая, целевая и аналитическая экспертизы КМП могут проводиться как во время нахождения пациентов на лечении, так и после оказания помощи.
Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и, при необходимости, ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента завершения оказания медицинской помощи конкретным больным.
Ретроспективная экспертиза имеет целью оценить использование учреждением его возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.
Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов. Каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их качество. Не менее 10% медицинских документов для обеспечения объективности подвергаются метаэкспертизе.
Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.
Комплексной является экспертиза КМП , когда для подготовки обоснованного заключения присоединяются специалисты немедецинских специальностей.
Любой из видов экспертизы КМП должна предварять оценка материально-технического, лекарственного и кадрового обеспечения на момент оказания анализируемой медицинской помощи.
Контроль КМП может быт разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный.
В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом № 363/77 МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».
Ведомственный контроль качества медицинской помощи. Целью контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.
Порядок проведения ведомственной экспертизы:
1 ступень экспертизы – заведующий отделением – экспертная оценка не менее 50 % законченных случаев в месяц;
2 ступень – зам. главного врача по лечебной работе – 30-50 законченных случаев в квартал;
3 ступень – КЭК – объем определяется конкретно ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранением.
Обязательной экспертизе подлежат:
· Жалоба, заявление застрахованного;
· Случаи с расхождением диагнозов;
· Внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении;
· Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;
· Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
· Лицензионно-аккредитационные комиссии;
· Страховые медицинские организации;
· Территориальные фонды;
· Страхователи;
· Исполнительные органы Фонда социального страхования;
· Профессиональные медицинские ассоциации;
· Общества защиты прав потребителей.
Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:
· Анализ результатов оказания медицинской помощи населению, соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;
· Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
· Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
· Изучение удовлетворенности пациентов;
· Оценка возможностей медицинского учреждения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
· Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.
Вневедомственный контроль может осуществиться в виде:
Предупредительного контроля;
Контроля результата;
Целевого контроля;
Планового контроля.
Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. Осуществляется на основе стандартов.
Контроль результата – оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
Качественный сбор информации о больном;
Правильную постановку и обоснование диагноза;
Качественно выполненные лечебные мероприятия.
Целевой контроль с привлечением внештатных экспертов проводится в случае необходимости для разрешения спорных случаев в системе обязательного медицинского страхования.
Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Каждое медицинское учреждение должно подвергаться плановому контролю не реже 1 раза в год.
Заключение судебной экспертизы
Заключение судебной экспертизы является одним из видов доказательств, перечисленных в ст. 74 УПК РФ. С его помощью следователь может установить обстоятельства, подлежащие доказыванию, а именно: событие преступления, виновность лица и форму вины, характер и размер вреда, обстоятельства, смягчающие и исключающие ответственность.
Задачи судебно-медицинской экспертизы
Задачи, достигаемые путем судебно-медицинского исследования, имеют двойственный характер. С одной стороны, оно призвано защищать конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и на медицинскую помощь в необходимом объеме, обеспечить гарантии государства в сфере здравоохранения, закрепленные в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С другой стороны, судебно-медицинская экспертиза является механизмом, позволяющим защитить медицинских работников от необоснованных обвинений в совершении ими преступлений в профессиональной сфере. Исходя из вышеперечисленных задач, можно сделать вывод о критической общественной значимости данного института.
Где проводится судебно-медицинская экспертиза?
Судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации входит в государственную систему органов здравоохранения и проводится в областных, краевых и республиканских бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в их районных, межрайонных и городских отделениях. В структуру бюро СМЭ входят различные отделы (танатологический, организационно-методический, сложных экспертиз и др.), которые включают в себя отделения.
Зачем нужна судебно-медицинская экспертиза?
Согласно ст. 196 УПК РФ, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти, а также характер и степень вреда, причиненного здоровью. Эти задачи в ходе расследования ятрогенных преступлений выполняются путем проведения судебно-медицинских исследований. Эксперты при этом руководствуются положениями процессуального законодательства, федеральными законами о государственной экспертной деятельности и об основах охраны здоровья граждан, а также ведомственными актами, регламентирующими деятельность всей судебно-медицинской службы. Определение характера и степени вреда, причиненного здоровью, проводится в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
Отличие судебно-медицинской экспертизы от экспертизы качества медицинской помощи
От судебно-медицинской экспертизы следует отличать экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), в которой оценивается своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения поставленного результата. Задачами такого экспертного исследования являются определение соответствия оказания медицинской помощи установленным законом правилам ее осуществления, и, если таковые имеются, то выявление динамики ятрогенного события, причинно-следственной связи между несоблюдением медицинским работником указанных стандартов и неблагоприятным исходом. В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, установленным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, экспертиза качества медицинской помощи относится к самостоятельному виду медицинской деятельности и требует лицензирования. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», данный вид экспертиз является одним из методов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а в Приказе Минздрава России от 16.05.2017 № 226н указано, что эта экспертиза проводится в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Кем проводится экспертиза качества медицинской помощи?
Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля". Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления ведомственного контроля проводится привлеченными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими ведомственный контроль, учеными и специалистами.
Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Где содержатся сведения о экспертах качества медицинской помощи
Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается ФФОМС (Приказ ФФОМС от 13.12.2011 N 230).
Различие экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы
Следует правильно соотносить между собой предмет экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы. Из-за сходных экспертных задач, заключающихся в оценке своевременности оказания медицинской помощи, ее адекватности и других факторов, участниками уголовного процесса может быть осуществлена подмена одного вида якобы равнозначных экспертиз другим.
Во-первых, судебно-медицинская экспертиза является процессуальным действием, требующим специальных знаний в области медицины для проведения исследования. Она назначается и проводится в соответствии с процессуальным законодательством в целях установления обстоятельств по конкретному делу. В связи с этим судебно-медицинский эксперт не имеет права самостоятельно добывать информацию, относящуюся к предмету экспертизы. Судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности, указанные в процессуальном законодательстве, впоследствии он подписывает документ, подтверждающий факт ознакомления с возможной ответственностью. ЭКМП является контрольным мероприятием, которое проводится в виде плановой или внеплановой государственной или вневедомственной проверки, вследствие чего может иметь ориентирующее значение на этапе возбуждения уголовного дела и при выборе направления расследования, а эксперт обладает доступом к любой информации, относящейся к предмету исследования. Судебно-медицинская экспертиза в силу своего ситуационного характера всегда является внеплановой.
Во-вторых, в ходе экспертизы качества медицинской помощи решаются не только упомянутые выше вопросы о неблагоприятных последствиях для жизни и здоровья пациента в виде причинения вреда, характерные для судебно-медицинского исследования. Последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи при ЭКМП оцениваются еще по отношению к социальным ресурсам (инвалидизации, снижение трудовой активности и т.д.), а также к ресурсам здравоохранения в целом (их перерасход, неполное использование и пр.)
ЭКМП может проводиться на основании письменного обращения граждан с жалобой на качество оказания медицинской помощи, заявления представителей страховых организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Судебно-медицинская экспертиза проводится на основании постановления следователя или определения суда. Результатом судебно-медицинской экспертизы будет заключение эксперта, выводы которого как доказательства могут быть положены в основу судебного решения. ЭКМП же проводится в целях корректировки в области качества оказания медицинской помощи путем принятия определенных управленческих решений.
Отдел правового обеспечения Юридической компании «Мед-ЮрКонсалт»
Загрузка...
